CSS Flexi - ZahnarztPlus - Tarifli - Zahnzusatzversicherung, Zahnversicherung

Anrede Herr Frau

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Krankenkasse

Für eine schnellere Klärung eventueller Rückfragen bitte in Ihrem Interesse angeben:

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Findet zur Zeit eine Zahnprophylaxe, Zahnbehandlung, Zahnersatz, eine Parodontosebehandlung oder eine Kiefer/ bzw. Zahnregulierung statt? ja nein

Liegt zurzeit eine Zahnfleischerkrankung oder Kiefer-/Kiefergelenkproblem vor, Zahnfehlstellung an? Oder wurden in den letzten 3 Jahren Parodontosebehandlungen durchgeführt oder haben Sie eine Aufbiss-/ Zahnschiene? ja nein

Wenn Sie eine der beiden Fragen mit ja beantwortet haben, geben Sie uns bitte genau an, welche Behandlung:

Behandlungen im Detail

Fehlen derzeit Zähne (außer den Weisheitszähnen und Lückenschluss), die nicht ersetzt sind? Also die offene, unversorgte Zahnlücke? Wenn ja, wieviele? nein 1 2 3 4 5

Wurden Zähne durch Prothesen (herausnehmbarer Zahnersatz – keine Kronen/Brücken) ersetzt? ja nein

Ist Ihr Gebiss mit Zahnersatz (Brücken, Kronen, Implantate, Prothesen etc. Es sind keine Plomben oder Füllungen gemeint!) versorgt, welcher älter als 10 Jahre ist? ja nein

Wann war Ihr letzter Zahnarztbesuch (Monat/Jahr)?